献方人:青山区徐先生我今年60岁,常常感觉双膝畏寒怕冷,下肢软弱无力,膝关节活动不利、疼痛,上下楼尤其痛苦,不能正身行走,只能侧着身子迈腿缓行,家人说我看上去像个螃蟹“横行霸道”。之前看过一位中医,说我舌淡、胖嫩有齿印、舌边有瘀斑,脉沉细。诊断为膝骨关节炎-肾阳虚并血瘀证型。现在我已退休,很想与朋友或家人外出旅游,去看看世界各国的奇山异水,可这腿脚不利的毛病,却每每使我望游兴叹。最近有熟人给了一个方子葛根桂枝牛膝汤,说治疗我这种膝骨关节炎效果较好,想请湖北省著名骨伤科专家沈霖点评。点评专家:协和医院中西医结合科二级教授、主任医师、博导沈霖协和医院中西医结合科教授、主任医师、博导沈霖介绍,膝骨关节炎的发病率很高,在骨伤科门诊就诊病人中高达30-40%。此病中医称之骨痹症,认为它由骨髓空虚、风寒湿邪杂合而至,血运不畅而成。据徐先生描述的病状,诊断为膝骨关节炎-肾虚血瘀证,我觉得没有疑议。葛根桂枝牛膝汤由葛根15克、桂枝10克、川牛膝20克、木瓜15克、威灵仙12克、黄芪20克、当归12克、川芎10克、地龙10克、玄胡15克、甘草10克、羌活15克与秦艽15克组成。膝骨关节炎以肿、痛及僵硬(拘急)为主要症状阶段,属于膝骨关节炎伴滑膜炎,按照“急者治其标”的原则,治疗应当循祛风除湿、活血通络、消肿止痛之思路展开。葛根有使软组织柔顺、关节松驰的作用;桂枝、威灵仙、木瓜、羌活与秦艽都有祛风除湿的功效,而威灵仙还能通经络、消痰涎、散癖积,为治风湿骨病要药,木瓜尚可生筋,秦艽还可活血、行气;川牛膝可活血、并引药下行;黄芪补气、消肿;当归活血、补血;川芎活血、行气,尚有补性;玄胡可止痛;地龙活血、通络;甘草可调和诸药、利水、消肿及解毒。数药共同作用,可以较有效地解除膝骨关节炎患者的肿胀、疼痛,行走不便的症状。沈霖教授说,在他治疗的很多膝骨关节炎疼痛的病人中,以此方加减服药一段时间后,症状明显减轻或完全缓解,有的病人以前不能下蹲的,有的以前不能弯腰系鞋带的,后来都可以了。他感到此方中葛根能使软组织和关节柔顺、松驰的作用很神奇,还有地龙的活血、通络功效也非常重要。
一、概述腰椎间盘突出症,系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状,是临床上较为常见的一种腰腿痛,主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)尤其是髓核有不同程度的退行性改变后,在外界因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的组织,如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一般下肢或双下肢麻木、疼痛,马尾神经受压会出现会阴部麻木,刺痛,大小便功能障碍,女性可出现尿失禁,男性出现阳萎,严重者出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪等一系列临床症状。 二、腰椎间盘突出症分类:腰椎间盘突出症根据髓核突出的方向可分为:(1)单侧型腰椎间盘突出症,一般仅产生一侧下肢症状。(2)双侧型腰椎间盘突出症,产生双侧下肢症状。(3)中央型腰椎间盘突出症,可压迫马尾神经,表现为会阴麻痹及大小便障碍症状。三、腰椎间盘突出症病因病理青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。四、腰椎间盘突出症症状1.腰痛和一侧下肢放射痛是腰椎间盘突出症的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:A .放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出,因腰4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。B.一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。C.活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。2.脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。3.脊柱活动受限:髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。4.腰部压痛伴放射痛:椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛。五、腰椎间盘突出症诊断和检查大多数腰椎间盘突出症患者,根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。X线片需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患。在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出症。六、腰椎间盘突出症的治疗方法(一)非手术治疗腰椎间盘突出症。卧硬板床休息,辅以理疗和按摩,常可缓解或治愈。俯卧位牵引按抖复位简便,治愈率高,易为患者接受,为常用的非手术疗法。(二)手术治疗。腰椎间盘突出症手术适应证为:①非手术治疗腰椎间盘突出症无效或复发,症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化,疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出症有大小便功能障碍者。④腰椎间盘突出症合并明显的腰椎管狭窄症者。术后半年内应避免重体力劳动。
提起骨质疏松,很多人立即会联想到“缺钙”。看来,广告宣传大大提高了“钙”的知名度,缺钙的意识已深入人心。然而,很多中老年人自行服用了各类钙剂后,防治骨质疏松的效果并不理想。就其原因,骨质疏松并非单纯“缺钙”。据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学会调查报告,我国骨质疏松患者已达6千多万,约1.2亿中老年人需要采取措施预防和治疗。我们曾对武汉地区50岁以上中老年人群进行调查,约25%中老年人患骨质疏松。随着人口老年化的加剧,骨质疏松的发病率还将增加。按照世界卫生组织的定义:骨质疏松是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏,骨脆性增加、易发骨折为特点的代谢性骨病。骨量减少是指骨矿物质和骨胶原、蛋白质都减少,而不仅仅是缺钙。从目前主要用于治疗骨质疏松的药物看,钙剂是基础用药,但它并不针对骨质疏松的病因;雌激素可以防治绝经后骨质疏松;密钙息、邦特林、福善美等可以治疗各类老年性骨质疏松,但长期服用有不同程度的副作用。近年来,国内不少专家根据中医“肾主骨”的理论,采用补肾中药治疗骨质疏松取得较好效果。该治疗有一个显著特点,即对患者出现的软弱无力、腰腿疼痛、腰膝酸软等骨质疏松症状改善明显、迅速,许多患者在骨质疏松检测指标尚未出现明显改善前,临床症状就已缓解或消失,且很少发生副作用。补肾中药为什么能够防治骨质疏松?学者们利用各种先进实验仪器和实验方法对中医补肾填精的名方“六味地黄丸”(组方:干地黄、山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮)等防治骨质疏松的作用机制进行了多方位的探讨,发现该方治疗骨质疏松的作用机制既不同于西医临床上常用的单纯抑制骨吸收的药物(如雌激素类),也不同于单纯促进骨生成的药物(如氟制剂类),而是“标本同治”。具体地说,补肾中药防治骨治疏松是通过以下几种途径发挥作用的:(1)促进血中性激素和钙调节激素水平回升,兴奋垂体—肾上腺轴或垂体—性腺轴的功能,提高体内(尤其是骨组织)雌激素受体数量及敏感性。(2)直接促进骨细胞的增生分化,使骨形成增加。(3)直接抑制破骨细胞的活性,使骨吸收减弱。(4)改善肠道对钙离子的吸收状态,使机体对钙离子的吸收和利用增加。因此,在专业医师的处方下服用六味地黄丸等补肾中药,能有效治疗骨质疏松。虽说骨质疏松是老年人都要面对的问题,但它并不是一种可治可不治的疾病,也不能等到症状出现、骨折发生时才治疗。进入中年后,人们就要绷起“预防骨质疏松”这根弦。按照世界卫生组织的建议,最佳预防和治疗应从40岁开始。若从这时起,适当服用一些补肾药物是可行的,但需要在专业医师的指导下进行。如六味地黄丸具体用法是:每次服用4-6克,一日一次,空腹温开水送服。常服之,确有补肾益精、强筋健骨之功。不过老年阳虚者不宜服用本品。此外,平时生活中还应注意调养精神、合理饮食、增加光照、戒除烟酒、慎用药物、体育锻炼等方面的问题,将对骨质疏松的预防裨益匪浅。防治骨质疏松,需要全方位:一、调养精神 人体的精神活动与机体的生理病理变化有着密切的关系,而调养精神的关键是尽量保持“恬淡虚无,真气从之,精神内守”;因为精神因素的改变,将影响内分泌功能,而内分泌失调又是形成骨质疏松的主要原因之一,所以精神调养是预防骨质疏松的重要环节。 二、饮食合理 饮食调养对提高骨骼质量十分重要,可将骨质疏松的影响减少一半。维生素是维持身体健康所必需的重要营养物质,而维生素D和钙在骨质疏松的预防上起着重要的作用。平时需要适当吃些猪肝、蛋黄等含维生素D的食物。胡萝卜烧排骨可提供胡萝卜素与钙磷,能使骨髓生产细胞的能力加强,建议作为常备佳肴。牛奶和乳制品是钙最丰富的来源,它在人类食品中的含钙量首屈一指。平时还应多吃些肉类、豆类及其制品、虾、海带、紫菜、芝麻酱、黑木耳、红枣、瓜子、花生等含钙较丰富的食物。核桃仁含有蛋白质、脂肪、碳水化合物,以及维生素、钙,磷、铁、镁、锰等,是食补中的佳品。近代名医张锡纯说:“胡桃为滋补肝肾、强健筋骨之要药,故善治腰腿疼、一切筋骨疼痛。”有条件可常服之。 三、增加光照 多晒太阳以增加自身的维生素D。因为阳光可以将皮肤中的非活性维生素D转变为活性维生素D,有利于钙的吸收,共助骨质生成。 四、戒除烟酒 吸烟增加骨质融解,尼古丁使神经释放儿茶酚胺致低氧血症,助长骨质疏松。酒精对肾有一定的损害,使肾对钙、磷的重吸收功能降低。五、慎用药物 慎用、少用或不用导致骨质疏松的药物,如长期应用抗癫痫药物(苯妥因钠、打痫酮等)及镇静药(眠尔通、安定);必须应用时,也要在医师的指导下,正确合理用药。此外,咖啡因、致瘾毒品、肾上腺皮质糖类激素等滥用,均可促使骨量丢失。 六、体育疗法 经常从事体育锻炼是增强人体免疫功能、延缓机体衰老最有效的途径。以动养身,可促进血液循环,增强肌肉对骨骼的拉力,促使血钙向骨内输送,有利于骨质形成。中医认为,人生长、发育、壮盛、衰老的进程,就是气血由弱转强,由盛转衰,由平衡转失衡的过程。中年后元气精血耗伤虚乏、气虚无力推动血行而血瘀脏腑不能正常发挥功能而虚衰。而运动使血脉流通,关节疏利,气机调畅。每天按摩合谷、内关、足三里三个穴位,集中精神,意守丹田,做5分钟以上腹式呼吸,或踏步、跑步、打太极拳、做健美操等,有强化骨骼的效果。如因骨病需暂时卧床者,也应在床上尽可能进行四肢和腹背肌肉的主动或被动运动,防止发生废用性肌萎缩和骨质疏松进一步加重。
一、什么叫股骨头坏死? 股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今,股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来,股骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工具变革后变通事故的增多,人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增。据不完全统计,目前全世界股骨头坏死3000万人,我国约有400万人。最新的调查表明,股骨头坏死的发生无明显性别差异,任何年龄均可患病,而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。股骨头坏死可发生于任何年龄但以31-60岁最多,无性别差异,开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛,活动后加重,进一步发展可导致髋关节的功能障碍,股骨头坏死严重影响患者的生活质量和劳动能力,若治疗不及时,还可导致终身残疾。二、股骨头坏死的分期及临床表现 股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛,疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。早期 疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛,活动多了疼痛加重,休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的,不管是劳累还是休息,甚至躺在床上也痛。而且,疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改 变,但是髋关节已有不同程度的功能受限。比如病人患侧髋关节外展、旋转受限,下蹲不到位等等。股骨头坏死到了晚期,股骨头塌陷、碎裂、变形,有的可造成髋关节半脱位,此时的疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。活动时关节内因骨性磨擦而疼痛,静止时头臼之间不发生磨擦,疼痛也就不明显了。所以说,行走、活动疼痛加重,动则即痛,静则痛止或减轻。总之,早期是以疼痛为主,伴有功能受限;晚期以功能障碍为主,伴有疼痛。 股骨头坏死I期(超微结构变异期):X光片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂,出现股骨头边缘毛糙,临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛。股骨头坏死II期(有感期):X光片显示股骨头内部会出现小的囊变影,囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。也可出现细小的塌陷,塌陷面积可在10-30%临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等。股骨头坏死III期(坏死期)X光片显示股骨头形态改变,可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状,骨小梁部分结构消失,骨密度很不均匀,髋臼及股骨头间隙增宽或变窄,也可有骨赘骨的形成,临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。 股骨头坏死IV期(致残期)股骨头的形态、结构明显改变,出现大面积不规则塌陷或变平,骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走,出现脱位或半脱位,牵涉膝关节功能活动受限。 由于骨坏死常累及双侧,大部分病人最后出现关节畸形,继发性骨关节炎改变。虽然目前治疗方法众多,但疗效都不肯定,因此治疗相当棘手。但实践证明,治疗越早,效果越好。因股骨头缺血性坏死常见而难以处理,治疗就以此为例, 三、如何判断早期股骨头坏死病股骨头坏死症,最早出现的症状是髋关节酸、困,有时呈间断性疼痛。这是本病的主要症状。引起髋 关节疼痛的原因很多,外伤、髋关节脱位、退行性病变、炎症、肿瘤、腰椎疾患及内科、皮肤科疾病等,都可以引起髋关节的疼痛。股骨头坏死症仅是诸多引起髋关节疼痛的一种,股骨头坏死症作为一种独立 的疾病,有它自己的特殊性。从以下几个方面进行自我检查,判断自己是否患有股骨头坏死症: (1)髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。 (2)髋关节僵硬、无力、活动受限,抬腿不灵活,早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。 (3)跛行:即走起路来患肢不敢用力负重,象踮脚样走路。 (4)骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后,又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后加重, 有时为休息痛,疼痛多为针刺样或酸痛,并出现上述反应。 (5)长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛,多为隐痛、钝痛,常位于腹股沟,活动时 明显,休息后减轻。 (6)寒湿:天气寒冷时,髋关节酸困、疼痛加重,功能受限。 (7)炎症:感冒发烧时,血沉加快,白血球升高,患侧髋关节则疼痛加重。 出现了上述情况者,就有可能患有股骨头坏死症,需到医院确诊。 四、股骨头坏死治疗方法1、保守治疗(1)避免负重 可先依靠手杖、腋杖等支具,严格限制负重,可使缺血组织恢复血液供应,并免受压力作用,以控制病变发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为,限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展,此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关:病灶小或远离关节面的,多能自行愈合;如病灶邻近关节面或病变范围较大,即使不负重,自行愈合的可能性也极小。(2)电刺激 有成骨作用,能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。2、手术治疗(1)保留股骨头的治疗,适用于早期股骨头坏死。 ①钻孔减压 可降低骨内压,促进静脉回流,解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长人缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗骨坏死最简单的手术方法。②植骨术 因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压,植骨提供机械支撑,又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。③截骨术 通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系,达到增加股骨头的负重面积,减少股骨头所受压力,将股骨头坏死病灶移出负重区,从而减少局部承受的应力,同时,截骨术使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头的血循环。(2)关节成形术应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人,可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。 3、股骨头坏死的药品五、股骨头坏死的饮食可以选择一些乳制品中的钙磷比值比较适中,可使钙磷等物质充分吸收的食物。牛奶中还含有蛋白质、乳糖等物质。如果每天喝2杯牛奶(约480毫升)就足以达到成人的钙需要量。当然由于老年人本来钙质就丢失很多,所以钙需要量更大。从饮食上合理配餐有助于股骨头坏死的治疗。为了更好地使乳制品中的钙、磷成分吸收,应该每天在食用乳制品的同时,经常"晒太阳",保证每日"晒太阳"1小时左右,这样会收到更好的效果。除了乳制品,另一种含较多钙质的食物是动物骨头汤。但骨头汤中钙离子较少,钙的浓度较低,故在煮汤时,先将骨头砸裂,可增加矿物质和蛋白质的溶出率。主食:应以米、面、杂粮为主,做到品种多样,粗细搭配。副食:应多吃含钙多的食物,如牛奶、奶制品、羊肝、猪肝、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋类。
一) 目前国内治疗骨质疏松症的中成药1、健肾地黄丸【药物组成】生地黄、熟地黄、茯苓、山药、泽泻、覆盆子、枸杞子、五味子、沙苑子、菟丝子等。【用法与用量】水蜜丸,每6粒重1克。口服,每服60粒(10克),每日3次,空腹淡盐水送服。【功能与主治】滋补肝肾、强筋壮骨。主治骨质疏松症属肝肾阴虚,临床表现以腰膝酸软、乏力倦怠、眩晕、耳鸣为主者。2、归肾丸【药物组成】熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、当归、菟丝子、杜仲、茯苓等。【用法与用量】水密丸,每丸重9克。口服,成人每服1丸(9克),每日3次,空腹淡盐水送下。【功能与主治】滋补肝肾、强筋壮骨。主治骨质疏松症属肝肾阴虚,临床表现以眩晕、腰膝酸痛、耳鸣、夜尿清长、便溏为主者。3、苁蓉健肾丸【药物组成】肉苁蓉、锁阳、莲须、熟地黄、茯苓、菟丝子、首乌、淫羊藿、白术、枣仁、羊睾丸、羊鞭、猪脊髓等。【用法与用量】水丸,20粒重1克。口服,每次3~9克,每日2次,淡盐汤或温开水送下。【功能与主治】补肾壮阳,健骨强筋。主治骨质疏松症,证属肾阳虚衰者,临床表现腰痛腰酸,以酸软为主,腿腰膝无力,畏寒肢冷为主者。4、鱼鳔补肾丸【药物组成】鱼鳔胶、肉苁蓉、当归、茯苓、潼蒺藜、枸杞、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、淮牛膝、莲须、杜仲、补骨脂、肉桂、附片等。【用法与用量】大蜜丸,每丸10克,口服,每次服1丸,每日2~3次。【功能与主治】温补下元,强筋壮骨。主治骨质疏松症,证属肾阳虚衰者,临床表现以腰痛绵绵,酸软无力,形寒畏冷,脉沉细而迟为主者。5、复方补骨脂冲剂【药物组成】补骨脂、锁阳、续断、狗脊、赤芍、黄精等。【用法与用量】冲剂,每袋重20克,口服,每次服20克(1袋),每日3次,空腹淡盐水送下。【功能与主治】温补肝肾,强壮筋骨。主治骨质疏松症,证属肝亏虚者,临床表现以腰痛酸软无力、眩晕、耳鸣为主者。6、健骨冲剂【药物组成】牡蛎、首乌、龟板、丹参等。【用法与用量】每袋8克,每次1袋,每日2次。【功能与主治】丹参的有效成分丹参酮起着雌激素样作用,可增加肠钙吸收,牡蛎中含碳酸钙、锰、铝等微理无素,有助于防治骨质疏松症。7、肾骨胶囊【药物组成】牡蛎等。【用法与用量】口服,1次1~2粒,1日3次;孕妇和儿童遵医嘱。【功能与主治】具镇静安神之力,又有收敛固涩,软坚散结之效。适用于肾虚骨瘦所致的筋疲骨软,腰酸背痛,下肢酸痛,形寒肢冷及创伤后或骨质疏松。8、龙牡壮骨颗粒【药物组成】龙骨、牡蛎、龟板、党参、黄芪、山药、白术、麦冬、五味子、茯苓、乳酸钙等。【用法与用量】每次6克,每日3次,口服。【功能与主治】补肝肾,强筋骨。用于老年人内分泌失调所致的骨质疏松。9、健步虎潜丸【药物组成】熟地黄、龟板、锁阳、枸杞子、菟丝子、补骨脂、杜仲炭、人参、黄芪、秦艽、防风、当归、白芍、木瓜等。【用法与用量】每次1丸,每日2次,口服。【功能与主治】补肝肾,强筋骨,祛风通络。用于肝肾不足引起的筋骨痿软、腰膝酸痛、足膝无力、行走艰难、四肢麻木。10、知柏地黄丸【药物组成】知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹花、山药、茯苓、泽泻等。【用法与用量】每次9克,每日2次,口服。【功能与主治】滋阴降火。用于阴虚火旺所致的骨蒸劳热,虚烦盗汗,腰脊酸痛等。11、六味地黄丸【药物组成】熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓等。【用法与用量】口服,水蜜丸1次6克,小蜜丸1次9克,大蜜丸1次1丸,1日2次。【功能与主治】滋阴补肾。用于头晕耳鸣,腰膝酸软,遗精盗汗。12、补肾健骨胶囊【药物组成】狗脊、骨碎补、牛膝、桑寄生、延胡索、续断、茯苓、木瓜、蜈蚣、熟地黄等。【用法与用量】口服,每次4粒,1日3次。【功能与主治】滋补肝肾、强筋健骨。用于原发性骨质疏松症的肝肾不足证候。13、骨疏康颗粒【药物组成】淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子、糊精。【用法与用量】口服,1次10克,1日2次,饭后开水冲服。【功能与主治】补肾益气,活血壮骨。主治肾虚,气血不足所致的中老年骨质疏松症,伴有腰脊酸痛,足膝酸软,神疲乏力。14、骨松康胶囊【药物组成】淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、巴戟天、川芎、当归、制川乌、制草乌、炙甘草等。【用法与用量】每次4粒,每天3次。【功能与主治】补益肝肾。用于原发性骨质疏松症的肝肾不足证候。15、骨松康合剂【药物组成】鸡子壳、大叶骨碎补、杜仲、广山药、蜂王浆、食醋、蜂蜜等。【用法用量】口服,1次30毫升,1日3次。【功能与主治】补益肝肾,调节中老年人因肾虚所致的性激素分泌不足而防止钙的流失。用于预防和治疗骨质疏松症。16、密骨片【药物组成】杜仲、胡桃肉、补骨脂、淫羊藿、干地黄、淮牛膝等。【用法与用量】密骨生髓。适用于骨质疏松症,肾虚腰背痛。17、骨痹丸【药物组成】熟地、申姜、大芸、乳香、马钱子、麻黄等。【用法与用量】1日4~7克,口服。【功能与主治】温肾壮阳,活血化瘀,通风活络。适用于骨质疏松症。18、健肾地黄丸【药物组成】生地黄、熟地黄、茯苓、山药、泽泻、覆盆子、枸杞子、五味子、沙苑子、菟丝子等。【用法与用量】水蜜丸,每6粒重1克。口服,每服60粒(10克),每日3次,空腹淡盐水送服。【功能与主治】滋补肝肾、强筋壮骨。主治骨质疏松症属肝肾阴虚,临床表现以腰膝酸软、乏力倦怠、眩晕、耳鸣为主者。19、归肾丸【药物组成】熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、当归、菟丝子、杜仲、茯苓等。【用法与用量】水密丸,每丸重9克。口服,成人每服1丸(9克),每日3次,空腹淡盐水送下。【功能与主治】滋补肝肾、强筋壮骨。主治骨质疏松症属肝肾阴虚,临床表现以眩晕、腰膝酸痛、耳鸣、夜尿清长、便溏为主者。20、苁蓉健肾丸【药物组成】肉苁蓉、锁阳、莲须、熟地黄、茯苓、菟丝子、首乌、淫羊藿、白术、枣仁、羊睾丸、羊鞭、猪脊髓等。【用法与用量】水丸,20粒重1克。口服,每次3~9克,每日2次,淡盐汤或温开水送下。【功能与主治】补肾壮阳,健骨强筋。主治骨质疏松症,证属肾阳虚衰者,临床表现腰痛腰酸,以酸软为主,腿腰膝无力,畏寒肢冷为主者。21、鱼鳔补肾丸【药物组成】鱼鳔胶、肉苁蓉、当归、茯苓、潼蒺藜、枸杞、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、淮牛膝、莲须、杜仲、补骨脂、肉桂、附片等。【用法与用量】大蜜丸,每丸10克,口服,每次服1丸,每日2~3次。【功能与主治】温补下元,强筋壮骨。主治骨质疏松症,证属肾阳虚衰者,临床表现以腰痛绵绵,酸软无力,形寒畏冷,脉沉细而迟为主者。22、复方补骨脂冲剂【药物组成】补骨脂、锁阳、续断、狗脊、赤芍、黄精等。【用法与用量】冲剂,每袋重20克,口服,每次服20克(1袋),每日3次,空腹淡盐水送下。【功能与主治】温补肝肾,强壮筋骨。主治骨质疏松症,证属肝亏虚者,临床表现以腰痛酸软无力、眩晕、耳鸣为主者。23、健骨冲剂【药物组成】牡蛎、首乌、龟板、丹参等。【用法与用量】每袋8克,每次1袋,每日2次。【功能与主治】丹参的有效成分丹参酮起着雌激素样作用,可增加肠钙吸收,牡蛎中含碳酸钙、锰、铝等微理无素,有助于防治骨质疏松症。24、肾骨胶囊【药物组成】牡蛎等。【用法与用量】口服,1次1~2粒,1日3次;孕妇和儿童遵医嘱。【功能与主治】具镇静安神之力,又有收敛固涩,软坚散结之效。适用于肾虚骨瘦所致的筋疲骨软,腰酸背痛,下肢酸痛,形寒肢冷及创伤后或骨质疏松。25、龙牡壮骨颗粒【药物组成】龙骨、牡蛎、龟板、党参、黄芪、山药、白术、麦冬、五味子、茯苓、乳酸钙等。【用法与用量】每次6克,每日3次,口服。【功能与主治】补肝肾,强筋骨。用于老年人内分泌失调所致的骨质疏松。26、健步虎潜丸【药物组成】熟地黄、龟板、锁阳、枸杞子、菟丝子、补骨脂、杜仲炭、人参、黄芪、秦艽、防风、当归、白芍、木瓜等。【用法与用量】每次1丸,每日2次,口服。【功能与主治】补肝肾,强筋骨,祛风通络。用于肝肾不足引起的筋骨痿软、腰膝酸痛、足膝无力、行走艰难、四肢麻木。27、知柏地黄丸【药物组成】知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、牡丹花、山药、茯苓、泽泻等。【用法与用量】每次9克,每日2次,口服。【功能与主治】滋阴降火。用于阴虚火旺所致的骨蒸劳热,虚烦盗汗,腰脊酸痛等。28、六味地黄丸【药物组成】熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓等。【用法与用量】口服,水蜜丸1次6克,小蜜丸1次9克,大蜜丸1次1丸,1日2次。【功能与主治】滋阴补肾。用于头晕耳鸣,腰膝酸软,遗精盗汗。29、补肾健骨胶囊【药物组成】狗脊、骨碎补、牛膝、桑寄生、延胡索、续断、茯苓、木瓜、蜈蚣、熟地黄等。【用法与用量】口服,每次4粒,1日3次。【功能与主治】滋补肝肾、强筋健骨。用于原发性骨质疏松症的肝肾不足证候。30、骨疏康颗粒【药物组成】淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子、糊精。【用法与用量】口服,1次10克,1日2次,饭后开水冲服。【功能与主治】补肾益气,活血壮骨。主治肾虚,气血不足所致的中老年骨质疏松症,伴有腰脊酸痛,足膝酸软,神疲乏力。31、骨松康胶囊【药物组成】淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、巴戟天、川芎、当归、制川乌、制草乌、炙甘草等。【用法与用量】每次4粒,每天3次。【功能与主治】补益肝肾。用于原发性骨质疏松症的肝肾不足证候。32、骨松康合剂【药物组成】鸡子壳、大叶骨碎补、杜仲、广山药、蜂王浆、食醋、蜂蜜等。【用法用量】口服,1次30毫升,1日3次。【功能与主治】补益肝肾,调节中老年人因肾虚所致的性激素分泌不足而防止钙的流失。用于预防和治疗骨质疏松症。33、骨痹丸【药物组成】熟地、申姜、大芸、乳香、马钱子、麻黄等。【用法与用量】1日4~7克,口服。【功能与主治】温肾壮阳,活血化瘀,通风活络。适用于骨质疏松症。34、强骨胶囊【药物组成】骨脆补总黄酮。【用法与用量】每次0.5克,1日2—3次,口服。【功能与主治】温肾壮骨止痛,适用于骨质疏松症。35、金天格胶囊【药物组成】人工虎骨。【用法与用量】每粒0.42克,每次3粒,1日2—3次,口服。【功能与主治】温肾壮骨止痛,适用于骨质疏松症。(二)、治疗骨质疏松症的常用验方1、骨痿灵【药物组成】熟地、山萸肉、虎骨(狗骨加倍)、杜仲、赤芍、川芎、香附、泽泻、黄芪各10克,当归、茯苓各15克,鹿茸、肉桂各3克,牛膝、地龙各12克,柴胡8克,龟板30克。【用法与用量】将鹿茸、狗骨制成细面,将龟板久煎后再放入其他药物煎煮,取汁500毫升左右即可冲服鹿茸狗骨面剂。20天为一个疗程。【功能与主治】补肾健脾,强筋壮骨。主治中老年骨质疏松症。2、补肾健骨汤【药物组成】熟地20克,山药、丹参各15克,山萸肉、菟丝子、牛膝、鹿角胶、龟板胶、仙灵脾、肉苁蓉各10克,田三七3克(研末冲服),枸杞子8克。【用法与用量】每日1剂,水煎服。【功能与主治】补肾填精,壮骨生髓。主治老年骨疏松症。3、骨痹汤【药物组成】骨碎补、鹿含草、鹿角霜、千年健、补骨脂各15克,狗脊、肉苁蓉、熟地、鸡血藤各30克,怀牛膝10克。【用法与用量】水煎服,每日1剂,早晚分服。【功能与主治】补益肝肾,祛湿通络。主治绝经后骨质疏松症。4、补肾填精汤【药物组成】黄芪30克,女贞子、补骨脂、菟丝子、枸杞子、杜仲、川断、肉苁蓉、淫羊藿、山药各15克,生牡蛎50克,元胡10克。【用法与用量】每日1剂,水煎,分2次服。【功能与主治】补肾填精。主治绝经期后妇女骨质疏松症。5、二仙肾气汤【药物组成】仙茅、仙灵脾、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、当归、川芎各10克,熟地黄15克,肉桂3克,附片、青皮、陈皮各5克。【用法与用量】水煎服,1日1剂,20天为1个疗程。【功能与主治】温补肾阳,活血止痛。主治老年性胸腰椎骨质疏松症。6、补肾通络汤【药物组成】熟地、山药、泽泻各20克,山萸肉、杜仲、牛膝各15克,鸡血藤、桃仁、田三七、附子各10克,茯苓25克,黄芪30克,玄胡5克。【加减】痛剧者加大三七用量。【用法与用量】每日1剂,水煎取汁分2~3次温服。【功能与主治】补肾壮骨,活血通络。主治中老年骨质疏松症。7、益肾填髓汤【药物组成】鹿角片(先煎)10克,生牡蛎(先煎)、生黄芪各50克,当归身、熟地、龟板各12克,淫羊藿、枸杞、补骨脂各15克,杜仲20克。【用法与用量】每日1剂,水煎400毫升,分2次服用;30剂为一个疗程,连续服用3~5疗程。【功能与主治】益肾填精,化血生髓,强筋壮骨。主治骨质疏松症。8、补肾壮骨汤【药物组成】杜仲、熟地黄各15克,山茱萸10克,骨碎补、枸杞子、淫羊藿、党参各12克,甘草6克,三七末(冲)3克。【用法与用量】水煎,早晚2次分服。加服钙尔奇D,1片,每日1次。服药3个月为一个疗程,2个疗程后复查。【功能与主治】补肾壮骨增髓。主治老年性骨质疏松症。9、三补杞胶汤【药物组成】熟地、山药、枸杞子、鹿角胶各20克,山萸肉15克。【加减】肾阳虚型加杜仲、当归、菟丝子、肉桂各20克,补骨脂15克;肾阴虚型加龟板胶20克,牛膝15克;阴阳两虚型以左归饮方加肉桂、补骨脂各10克,鹿角胶20克;虚热明显者加知母、黄柏、天花粉各10克。【用法与用量】每日1剂,水煎取汁2次温服,胶类药烊化。2个月为一个疗程。同时加服乳酸钙1.0克,鱼肝油丸2粒,每日3次口服,连服2个月。对继发性骨质疏松者停服类固醇药物;患Ⅱ型糖尿病者继续服用降糖药物和控制饮食及糖类摄取量;骨折病人在骨外科治疗基础上,辨证加服中药。【功能与主治】补肾益精,壮骨通络。主治骨质疏松症。10、青娥滋肾汤【药物组成】杜仲、胡桃肉、补骨脂、淫羊藿、干地黄、淮牛膝各12克。【用法与用量】水煎,口服每次50毫升,日2次,连续服用3个月。【功能与主治】补益肝肾,强筋壮骨。主治骨质疏松症。11、补肾化瘀汤【药物组成】熟地20克,山药、杜仲、当归各15克,山萸肉、枸杞子、女贞子、菟丝子各12克,狗脊、川断各30克,桃仁、红花、土元、陈皮各10克。【加减】偏肾阳虚者去枸杞子、女贞子,加鹿角胸胶、肉桂各10克;偏肾阴虚者去菟丝子,加生龟板5克;牵及下肢疼痛者加牛膝、独活10克。【用法与用量】每日1剂,水煎取汁分早晚2次温服。【功能与主治】补肾填精,活血通络。主治骨质疏松性腰背痛。12、温阳止痛汤【药物组成】制川乌、制草乌各5克,肉桂、川椒各3克,制附子、续断、巴戟天、狗脊、地龙、白芥子(包煎)、枳壳、牛膝各10克。【用法与用量】每日1剂,水煎取汁分2次温服。每服5剂为1个疗程。【功能与主治】温阳散寒,除湿止痛。主治腰椎骨质疏松症。13、通络补髓汤【药物组成】生地、熟地、桑寄生、鸡血藤、当归尾、白芍、丹参、木香各10克,山萸肉、杜仲、五味子各3克。【用法与用量】每日1剂,水煎取汁分2次温服。每服5剂为1个疗程。【功能与主治】滋阴养血,通络补髓。主治腰椎骨质疏松症。14、补肾活血汤【药物组成】熟地、丹参各25克,龟板30克,生地、枸杞、山萸肉、仙灵脾、黄芪各15克,骨碎补、当归各20克,丹皮、川芎各10克,木香3克,甘草5克。【加减】上肢骨折加桂枝15克;下肢骨折加牛膝15克;足跟骨折加木瓜15克;腹泻者加扁豆、云苓、白术各10克。【用法与用量】诸药加水600毫升,文火煎,取汁300毫升,每日1剂,分3次服。【功能与主治】益气活血,补肾壮骨。主治骨折后期断端骨质疏松。15、滋肾强骨汤【药物组成】女贞子、菟丝子、茯苓、当归、龟板、川断、甘草、鹿角胶(另烊)各10克,枸杞、地黄各15克,杜仲、补骨脂各20克,黄芪、川芎各9克,牛膝6克,大枣6枚。【用法与用量】水煎服,每日1剂,连续服10个月。【功能与主治】补肝肾,壮筋骨。主治骨质疏松症。16、无名异冲剂【药物组成】无名异、陈皮各10克,麦饭石、川断各15克,淫羊藿8克,黄芪25克,当归5克,骨碎补、补骨脂各12克,炙甘草6克。【用法与用量】按上述药量比例制成冲剂。每包15克,日服3次,每次1包,12天为1个疗程。【功能与主治】补肾填髓,活血止痛。主治骨质疏松症。17、护骨合剂【药物组成】熟地、山茱萸、首乌、枸杞、龟板、山药各3份;杜仲、巴戟天、仙灵脾、茯苓各2份;覆盆子、紫河车各1份。【用法与用量】诸药按比例制成合剂,每天50毫升,分1~2次口服,1个月为1个疗程,连服3个月。【功能与主治】补肾益精,强筋壮骨。主治绝经后骨质疏松症。18、补肾生髓丸【药物组成】川断、巴戟天、寄生各2份,熟地、紫河车、龟板胶、山茱萸各3份,骨碎补、五味子各1份。【用法与用量】诸药按比例研制成丸剂,每服9克,每日3次,连续服用10~12周。【功能与主治】补肾益精,壮骨生髓。主治骨质疏松症。19、补肾壮骨胶囊【药物组成】女贞子、菟丝子、杜仲、仙灵脾各15克,熟地黄20克,骨碎补12克,黄精10克。【用法与用量】诸药共研细末装胶囊,每日3次,每次6克,白开水冲服。【功能与主治】补肾益髓,壮骨通络。主治骨质疏松症。
从目前的报道来看,中医药治疗骨质疏松症独具特色的一个显著的特点就是,对患者出现的临床软弱无力、腰腿疼痛、腰膝酸软等骨质疏松症状改善明显、迅速,许多患者在骨指标尚未出现明显改善前,临床症状就已经缓解或消失。 中医治疗疾病与西医的显著不同点之一就是,中国医理论比较强调(注重)对病人机体的整体治疗,认为只有通过辩证施治,调节患者全身机体阴阳平衡,才能达到彻底治愈的目的。在骨质疏松症治疗方面亦是如此,中医学理论认为,无论是妇女绝经后引起的高代谢(转换)型骨质疏松症或其他原因引起的低代谢(转换)型骨质疏松症,其本质都是因为人体的衰老而导致机体骨吸收和骨形成这一对矛盾体(阴阳)失衡所引起的。而造成这种失衡的原因,则与全身性多环节紊乱有关。中医防治骨质疏松症时,不能单纯采用西医那种“对症治疗”的方法,而是要根据病人病情采用辨证施治、治本兼治标的原则进行治疗。中医药与西医药治疗的不同之处见表6—1。表6—1 中医药与西医药治疗骨质疏松症的不同之处西医药中医药药物组成单味化学类有效成分或叠加组成单味或多种植物药组方治疗原则强调治“病”,因病下药着眼局部(如是否能增加骨量)强调治“病人”,辨证施治,综合调理,着重改善整体素质不良反应部分药物不良反应明显,某些药物如氟化物、双磷酸盐、雌激素类长期应用仍有争议大多数药无明显副作用长期应用无明显后顾之忧,但仍需对各种不同组方的制剂进行长期观察(一)、中药治疗骨质疏松的细胞学机制1、 促进成骨细胞的增殖分化,使成骨活动增强成骨细胞是参与骨代谢的重要细胞,它与破骨细胞共同维持着骨代谢重建的平衡。骨质疏松发生的机理是骨形成落后于骨溶解,在骨的重建过程中无法完全修复破坏的骨质,使其骨量不断减少、骨质量下降。因此,治疗骨质疏松的关键是促进成骨细胞的成骨过程,缓解破骨细胞的破骨过程。林举择等为研究补骨脂对体外成骨细胞增殖的影响。以出生24h以内的wistar 大鼠为来源,酶消化法分离培养新生大鼠颅盖骨成骨细胞,胰蛋白酶消化后,传代培养大鼠成骨细胞。结果显示,传代培养的大鼠成骨细胞在第3 天贴壁后即开始快速增殖,进入对数增长期,显示出旺盛的生命力。同时,用MTT 法分析补骨脂对大鼠成骨细胞增殖的影响,发现补骨脂注射液在5 %~50 %浓度范围内作用具有量效性,能明显促进大鼠成骨细胞增殖,与空白对照组(0 %) 相比具有显著性差异,在本次研究中发现50 %浓度的补骨脂注射液对促进骨细胞的增殖作用最强。由此可推测补骨脂对成骨细胞的功能有促进作用,进而促进骨的形成,而且这种促进作用与补骨脂的浓度有关,可以推测这种与浓度相关的作用是与其作用机理相联系的。刘建民为了观察活络骨康丸对成骨细胞的直接刺激作用。采用酶消化法分离培养人成骨细胞,加入不同浓度的活络骨康丸药液,测定AKP、BGP、PYD 的含量。结果AKP、BGP 水平随药物浓度增加而升高, PYD反而减少( P < 0. 05) 。表明活络骨康丸对成骨细胞有直接刺激作用;对破骨细胞也有抑制作用。萧劲夫研究健骨二仙丸含药血清对人成骨细胞原代培养细胞的影响时发现含药血清可促进体外培养成骨细胞的增殖; 细胞形态观察表明健骨二仙丸含药血清可提高细胞S期比率及细胞增殖指数, 减低细胞凋亡比率,以上作用与Premarin 相当,并提高成骨细胞ALP、BGP 的释放和矿化结节的形成。这些实验通过研究中药对大鼠成骨细胞的增殖的影响,从一个方面阐述了中药抗骨质疏松的细胞学基础,为中药应用于临床治疗骨质疏松提供了理论依据。2、 抑制破骨细胞的活性,使破骨活动减弱在骨代谢的过程中,破骨细胞在骨吸收过程中起着主要的作用,旧骨被吸收的速度和持续时间取决于破骨细胞的骨吸收活性和破骨细胞的数量。显然,如果破骨细胞的骨吸收活性降低,则骨吸收的范围减少; 反之,则吸收的范围增大。破骨细胞群体相对平衡状态的维持,其中重要的一种就是通过细胞凋亡的方式来实现的。细胞凋亡又名程序性细胞死亡,是有核细胞在一定条件下通过启动其自身内部机制,主要通过内源性DNA内切酶的激活而发生细胞自然死亡过程。如果破骨细胞凋亡发生得过早,则破骨细胞的数目减少,骨吸收的范围减少;反之,如果破骨细胞凋亡发生得过慢,则破骨细胞的数目维持较高水平,骨吸收的范围增大。曹亚飞等采用体外分离培养大鼠破骨细胞,并分为空白组、固邦组和骨康组,分别添加相应的药物血清共同培养,然后进行指标检测。结果骨康组HE 染色可见破骨细胞胞浆浓缩、核固缩深染,有的细胞出现核碎裂,TRAP 阳性细胞数明显减少,象牙骨片上的吸收陷窝数量及面积减少,流式细胞仪监测时在G1 期前出现凋亡峰,共聚焦显微镜观察可见细胞凋亡征象。检测结果接近固邦组,但与空白组具有显著性差异。表明中药骨康是通过抑制体外培养的破骨细胞活性并能诱导破骨细胞凋亡,而起到抑制骨吸收的作用的。沈霖等观察了中药补肾密骨液对大鼠实验性骨质疏松症的影像,并以防治骨质疏松药尼尔雌醇、丙酸睾丸素及生理盐水作为对照组。结果显示,中药组与雌、雄性激素组模鼠的骨矿密度及骨质无机元素钙、镁、锰、铜含量明显高于盐水组(P<0.05,P<0.01,P<0.001);空腹尿钙/肌酐等、羟脯氨酸/肌酐等,诸骨吸收生化指标明显低于盐水组(P<0.05,P<0.01)。通过骨组织计量学参数值分析,表明补肾密骨液不仅能刺激成骨细胞的增殖,产生较多的骨基质,使类骨质转变为矿化骨小梁;还能抑制破骨细胞的骨吸收活动,使模鼠的骨重建活动恢复正平衡态。3、 双向调节,抑制破骨细胞活性的同时,促进成骨细胞的增殖成骨细胞和破骨细胞表面均有雌激素受体,而两种细胞又分别是骨质合成和分解代谢中的主要功能细胞。某些中药可以在抑制破骨细胞活性的同时,促进成骨细胞的增殖。李斌斌等在体外水平分别观察了葛根素对成骨细胞和破骨细胞的作用,探讨中药葛根对骨形成和骨吸收的调控机制。对成骨细胞和破骨细胞的作用。结果发现100μg·L - 1的葛根素在作用48 h后可以显著刺激成骨细胞ALP的合成分泌。ALP 是骨生成过程中的一个重要生物学标志。因此可以认为葛根素对体外骨形成具有一定的促进作用。另一方面,葛根素又引起了体外破骨细胞形态学上的显著变化及骨吸收功能的下降,表明其对体外骨吸收有一定的抑制作用。其中,10μg·L - 1的葛根素即可显著降低体外骨吸收陷窝面积,提示葛根素抑制骨吸收的浓度较低,其在这一方面的作用似乎强于促进骨形成的作用。此种表现与雌激素的作用特点相符。因此,葛根素防治OP的机制可能是因为成骨细胞和破骨细胞都是其靶细胞,但确切分子机制还有待进一步探讨。谢林等为探讨金刚健骨片治疗骨质疏松症的疗效机理, 将14月龄雌性SD大鼠去势3个月以后造成骨质疏松症模型, 随机分成6 组, 每组10只, 分别灌服金刚健骨片等药物13 周后处死, 检查各组动物股骨骨密度及股骨颈骨细胞超微结构的变化。结果发现, F 组(正常假手术组) 样品中骨细胞处于成骨相和吸收相两个阶段, 说明正常组的骨转换处于一个平衡状态, 也就是说骨细胞能起一种维持平衡的作用, 通过产生新的基质代谢被溶解的部分; B 组(去势模型空白组) 样品中却不见成骨相骨细胞, 主要是吸收相和退变相骨细胞, 骨细胞固缩、衰老、裂解, 陷窝变空, 骨小管变大, 汇合的空陷窝及扩大的空陷窝与空骨小管使模型鼠股骨上端的骨小梁犹如蚁蚀一般, 加之破骨细胞引起的骨吸收, 可使骨小梁变薄、变细, 甚至断裂。E 组(尼尔雌醇组)、D 组(骨松宝组) 及C、A 组(金刚健骨片低、高剂量组) , 四组差别不明显, 均以成骨相Ⅰ型细胞和吸收相Ⅱ、Ⅲ型细胞为主, 退变相骨细胞较少, 即骨细胞成骨相和吸收相并存。以上说明。这三种药物均有益于骨质疏松症模型鼠骨代谢恢复正态平衡, 从骨细胞超微形态变化方面解释了金刚健骨片治疗骨质疏松的机制。(二)、中药治疗骨质疏松的分子机制1、 雌激素受体和骨保护素骨质疏松主要发生在骨小梁、成骨细胞、破骨细胞及骨髓基质细胞构成的骨组织微环境中,由各种激素、细胞因子交织而成的复杂网络对骨代谢起重要调节作用。研究发现骨组织中成骨细胞、骨髓基质成骨细胞前体和破骨细胞均存在有ER。雌激素通过作用于ER 而发挥对骨代谢的调节作用。PMO 的主要细胞学因素系由于骨组织中破骨细胞形成活跃所致,自Simonet 1997 年首先分离出OPG以来,大量研究已证实,作为各种激素和细胞因子调节破骨细胞形成的终末因素,OPG在骨组织微环境中,是成骨细胞和骨髓基质细胞调控破骨细胞分化、活化的重要分子机制。雌激素可刺激成骨细胞分泌OPG, 阻断破骨细胞骨吸收信号的传递,从而拮抗去卵巢大鼠介导的骨质疏松。杨召等通过检测去卵巢大鼠给予补肾中药后腰椎内ER mRNA 及OPG mRNA 的表达,进一步探讨补肾中药防治骨质疏松的分子机制。将雌性3月龄SD大鼠48只,随机分为卵巢切除+补肾中药 防治(HDP) , 卵巢切除+雌激素(倍美力) 防治( ER) ,骨质疏松(卵巢切除) (OVX) 及正常对照组(SHAM) 4 组,每组12 只。术后12周处死大鼠,取L3椎体,异硫氰酸胍一步法提取总RNA ,嵌套式反转录聚合酶链反应(NRT-PCR) ,扩增待检测各组ER mRNA 及OPG mRNA 的表达。同时取L4椎体,行骨组织形态计量学检测。结果显示HDP组ER mRNA 及OPG mRNA 阳性表达率分别为75. 0 %和66. 7 %;EP 组ER mRNA 及OPG mRNA 阳性表达率均为83.3 %;OVX组各例ER mRNA 均无表达,2 例OPG mRNA 呈弱阳性表达(阳性率为16. 7 %) ;SHAM组呈ER mRNA及OPG mRNA 阳性表达。χ2 检验,HDP 组与ER组比较ER mRNA及OPG mRNA 阳性表达率均无显著性差异( P > 0. 05) ;该两组与OVX组比较,ER mRNA 及OPG mRNA 阳性表达率均有高度显著性差异( P < 0. 01) ;而与SHAM组比较,HDP 组ER mRNA ,ER组ER mRNA 及OPG mRNA 阳性表达率无显著性差异( P > 0. 05) ,但HDP组OPG mRNA阳性表达率有显著性差异(0. 01 < P < 0. 05) 。骨组织形态计量学检测, OVX组骨体积、骨小梁厚度及骨小梁数目均比SHAM组显著减少,而骨小梁间隔显著增大。同EP组相似,HDP 组骨体积、骨小梁厚度显著增加,虽也使骨小梁间隔稍有减少,但与OVX组比较无统计学差异。表明补肾中药通过直接作用于骨组织中ER ,增强ER mRNA 的表达,并刺激OPG的分泌,从而有望替代雌激素,对去卵巢大鼠的骨质疏松有明显的防治作用。2、 一氧化氮和一氧化氮合酶 萧劲夫等研究健骨二仙丸对骨骼局部调节、效应分子影响。通过原位杂交在转录水平研究健骨二仙丸对Ⅰ型胶原基因和诱生型一氧化氮合成酶( iNO S) 基因表达的影响。通过免疫组化在翻译水平研究健骨二仙丸对内皮细胞一氧化氮合成酶(eNOS) 基因和iNO S 基因表达的影响。发现健骨二仙丸可强烈促进骨骼局部… 型胶原的表达, 阳性细胞数明显多于对照各组, 且有更多成骨细胞向骨细胞形态转变, 其对I 型胶原基因表达促进作用强于Premarin。健骨二仙丸还显著促进骨骼局部eNOS基因的表达, 显著抑制骨骼局部iNOS基因的表达, 其效果强于Premarin 等雌激素, 而且健骨二仙丸的以上作用都与剂量正相关。通过加入氨基肌(A G) 造成一氧化氮合成酶(NOS) 表达过度抑制的低NO浓度细胞模型; 通过TN F -α、IL - 1β、IFN-γ等多种细胞因子造成高NO浓度的细胞模型。加入健骨二仙丸提取物后发现, 捉取物对NOS 表达过度抑制的低NO浓度有较好的恢复作用, 而对高表达量的NOS及其合成的NO作用不明显。通过免疫组化对Bel- 2基因、Bax 基因的表达进行研究, 发现健骨二仙丸提取物可促进HOS TE- 85细胞Bcl- 2基因的表达而抑制Bax 基因的表达。从而促进成骨细胞的功能活动。在体动物实验发现, 健骨二仙丸可抑制OVX大鼠升高的iNOS 表达, 从而减轻功能亢进的破骨细胞性骨吸收, 而对骨组织正常生理活动中的eNOS 合成有适度促进作用。离体成骨细胞培养研究, 进一步发现健骨二仙丸可从基因转录和表达水平影响NOS的合成与分布, 对高水平的NOS影响较少, 对低水平的NOS 却有良好的恢复作用。而NO、NOS 信号系统在O P 发生中的重要生理病理学意义已是公认的事实。3、 Ⅰ型胶原和基质金属蛋白酶-9新近发现在破骨细胞呈高表达的基质金属蛋白酶-9(Matrix Metalloporoteinase-9,MMP-9)可降解Ⅰ、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ 型胶原,是破骨细胞骨吸收的关键酶之一。MMP-9亦称为92-KDIV型胶原酶和明胶酶B,已发现它在破骨样细胞中呈高表达,且在破骨细胞性骨吸收中发挥重要作用。Grigoriadis等利用分子生物技术培育出c-fos基因敲除小鼠,该鼠在破骨细胞骨吸收活性低下同时,骨组织中MMP-9表达亦较正常小鼠下降,其在成熟多核破骨细胞未见表达。提示MMP-9表达水平可随骨吸收活性的不同而改变。杜靖远等运用补肾中药密骨片对骨质疏松进行治疗以后,发现密骨片在抑制骨吸收活性同时,破骨细胞该酶的表达显著下降。沈霖等发现补肾剂防治骨质疏松的机理与降低破骨细胞MMP-9表达有关。至于密骨片引起MMP-9表达改变的确切机制有待进一步探讨。实验中还发现,骨基质表面一些衬细胞中亦可见MMP-9,推测这部分酶的作用与去除骨表面的类骨质层,有利于破骨细胞与矿化基质接触、粘附有关。骨形成主要是Ⅰ型胶原的合成和钙化。Turen等报道骨组织Ⅰ型胶原mRNA水平与大鼠骨形成活性密切相关。国内学者已经证明,密骨片可使体外培养成骨细胞增殖。mRNA水平与大鼠骨形成活性密切相关。研究发现,骨质疏松模鼠骨组织Ⅰ型胶原表达升高,用补肾中药治疗后,其表达反而下降,与密骨片对体外成骨细胞培养的作用不同。查阅文献,骨质疏松在骨吸收增加同时,骨形成活性亦相应增加,骨代谢呈高转换状态。Sims等发现这是由于破骨细胞活性增强时,骨基制降解增加,从其中释放的骨形成促进因子如转化生长因子(TGF),骨形态发生蛋白(BMP)和胰岛素样生长因子(IGF)等增多,可刺激成骨细胞,导致骨形成一定程度增强。4. 细胞因子(cytokine)4.1 白介-6(IL-6)IL-6在骨质疏松中的作用主要表现为对破骨细胞及其前体(如粒-巨系祖细胞CFU-GM)的影响,它不仅能影响其产生数量,尚可影响其功能。当骨髓微环境受到雌激素缺乏等信号的刺激时,IL-6与其他骨吸收因子及受体协同,具有促进骨吸收的作用。沈霖等研究表明,骨质疏松患者的血清IL-6水平普遍高于正常值,而采用中药密骨片治疗后其值明显下降,提示中药密骨片可能通过调节全身的激素分泌,抑制IL-6的产生,增加IL-6抗体的数目而抑制骨吸收。进一步研究发现,通过斑点杂交技术及原位杂交技术进行进行研究发现模型组大鼠IL-6 mRNA表达较假手术组明显升高,而密骨片治疗组治疗后IL-6 mRNA表达明显下降。提示补肾法抗骨质疏松的作用机制与补肾中药抑制IL-6的产生有关。4.2 肿瘤坏死因子-α(TNF-α) TNF-α刺激成骨细胞分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、白细胞介素-6(IL-6)等因子,诱使始祖细胞变为破骨细胞。同时,可以刺激NO的产生,而高浓度NO对成骨细胞系的增殖有抑制作用。Adrian等研究发现,成骨细胞可以产生TNF-α,IL-6和IL-1в。E2的存在可以抑制这些细胞因子的产生。E2减少时抑制作用下降,使骨中IL-1和TNF产生增加,进一步刺激成骨细胞产生IL-6,三者共同作用于破骨细胞,使骨吸收增强。随着年龄的增高,骨骼系统、内分泌系统的功能退化,雌雄激素减少,致使末梢血单核细胞IL-6、TNF等细胞因子产生过量,经雌激素和降钙素治疗后可得到恢复。林燕萍等研究发现,骨质疏松患者TNF水平较正常值高,而中药治疗可显著降低TNF水平,提示补肾中药可能通过增加雌激素和降钙素的分泌而降低TNF的水平。4.3 转化生长因子-β (TGF-β)转化生长因子-β(TGF-β)是一种具有双向调节作用的生长因子。主要表现促进成骨细胞增殖和分化,但在浓度改变时也可以表现出对成骨细胞的抑制作用。它还可以通过刺激或抑制其他细胞因子的产生或调控其作用来控制骨的修复和重建。被认为是成骨细胞与破骨细胞之间相藕联的因子。Ibbotson等的实验表明,去卵巢的实验大鼠,当E2水平下降时,血清中TNF-α含量升高的同时,TGF-β1的浓度却明显降低,提示 TGF-β1的分泌可能需要雌激素等相关因素的刺激。研究发现,喂服健骨颗粒后,血清E2水平和 TGF-β1的浓度都明显回升,TNF-α含量却明显低于模型组,与同期生理盐水组相比,均有显著统计学意义。健骨颗粒可能通过调整内分泌功能或通过植物类激素样作用使骨质疏松模型鼠体内E2水平升高,从而制约了TNF-α的合成和分泌,血清中TNF-α的浓度降低,使得 TNF-α对TGF-β1的拮抗作用也降低,导致血清中TGF-β1的浓度相对升高,成骨作用增强,破骨活动减弱,纠正了骨代谢的负平衡态,使骨量增加。4.4 Fas 在骨重建的代谢转换过程中,旧骨被吸收的进展速度和持续时间取决于破骨细胞的不断补充。现已证实破骨细胞的消失是细胞凋亡的结果,破骨细胞凋亡发生过多过早。则旧骨被吸收的范围减少;反之,则吸收的范围增大。破骨细胞凋亡受体Fas存在细胞表面,在与“死亡配体”(Fas Ligand,FasL)结合后的几秒中内转导细胞凋亡信号,并于几小时内发生细胞凋亡。研究表明,用补肾中药(杜仲、补骨脂、淫羊藿等)灌服的去卵巢大鼠,其破骨细胞内Fas蛋白的阳性颗粒的实面积、平均光度、阳性单位值较生理盐水灌服组明显增高(P<0.05);而与雌激素组、假手术组比较则无显著性差异(P>0.05)。提示补肾中药能增强Fas在去卵巢大鼠破故细胞内的表达。由此推测,中药补肾法可通过调控Fas蛋白来诱导破骨细胞凋亡,从而达到降低破骨细胞骨吸收活动的作用。小结与展望(Summary and Prospect)从以上工作看来, 要对原发性骨质疏松的病理和中药防治机理有一个明确而深刻的认识, 还有一段很长的路要走。虽然,以上的研究表明中药防治O P与激素类药物有着明显不同的作用机理, 但对其确切的细节却缺乏了解。这主要是由于OP的病理机制十分复杂, 并且成分复杂的中药其疗效机制与成分简单的西药差别显著, 在以西医为背景的中药治疗机理研究中, 常常缺少有意义的参照, 通常的研究方法在指标的选取上也脱离不了西医研究的窠臼, 故一直难有创新性发现, 这也是多年来中医药现代研究及其创新药物开发中碰到的核心问题之一。因此, 进一步的研究需要在方法学上有所突破, 它必须在指标的选取上可以不受以前的研究工作的约束, 并且能对复杂的系统进行综合研究, 当代生物技术的最新进展为这种方法学上的突破提供了可能, 这就是以蛋白质组学、基因芯片技术、高通量药物筛选等平行分析技术和生物信息学为核心的功能基因组技术。它可以在不预先设定任何观察指标的情况下,对成千上万种指标进行平行观察, 从整体上找出所有可能的改变, 并在整体上加以综合分析。另外, 无论是从基于机理的药物开发及其工业化生产的需要出发, 还是从认识疾病的需要出发, 对中药复方成分的高通量筛选都是必要的。毋庸讳言,这些技术也成不了中医学进步的完全解决之道,姑且不去论及这些在现代生物医学也属新生事物的新技术之成熟性, 一个学科的存在和发展也是建立于其自身科学内涵之上的, 外部技术引入中的消化和改造才是关键, 所以这些工作能在多大程度上实现我们的理想还有待事实的证明, 但这毕竟是一个有意义的开端。中医学曾(也许一段时间内还将) 在现代研究方法的选择和随之带来的自我否定或歪曲中执着前行, 这甚至使部分学者曾对中医药现代研究的必要性和可能性的决心都产生了动摇, 但是, 现代研究却是中医学发展的必由之路: 而且, 现代生命、电子信息科技的进步越来越增强了我们对复杂的、非线性系统的研究能力, 因此我们更应该积极探索, 只要我们在思路上和策略上是正确的, 我们就在接近目标。中医学的有效性和规律性毕竟是不争的事实, 我们不必等别人去“中为西用”。从循证医学的角度分析,中医药治疗骨质疏松症有悠久的历史,现代医家根据经典论述,多采用补肾方剂或补肝肾、补脾肾之剂以及加用活血药治疗本病,甚至还采用了一些单味中药如淫羊藿、补骨脂、骨碎补、杜仲、黄芪等防治骨质疏松症,取得了许多研究成果。综观各种研究结果表明,虽然中药,尤其是一些复方的详细作用机制目前尚未阐明,对一些发病环节的治疗效果可能不如一些西药那么直接和迅捷,然而中医药治疗骨质疏松症有明显的优势,既能改善全身症状,消除患者痛苦,又可提高骨密度,并且毒副作用小。谢雁鸣等系统评价了中医药治疗绝经后骨质疏松症的疗效及安全性,共纳入33个研究,包括2337例患者和27种中药。从分析结果可见:4种中药(密骨片、抗骨松胶囊、补肾益骨膏、强骨膏)与安慰剂比较,对提高患者骨密度的作用均优于安慰剂,说明中药能提高患者的骨密度;部分中药或中西医结合治疗对提高患者骨密度、血清雌二醇、血清钙的效果比单纯西药好,但未发现明显的时效关系;其余中药因研究数较少或结论不一致尚未发现较明显的趋势;中药治疗未发现明显的副作用。由于中医学过去的临床决策很大程度上依靠于经验或有限的信息,在临床研究领域仍以非随机化研究为主,在方法学上有其局限和不足之处。近年来中医药防治骨质疏松的基础研究不断深入,临床研究也有较大进展,有关中药治疗骨质疏松症的RCT临床研究论文日益增多,反映了RCT论文越来越受到中医药临床科研工作者的重视,也为推动临床医学的发展提供了可靠的临床试验研究依据。陈砺等对检索到的50篇有关中药治疗绝经后骨质疏松症的临床研究论文,按照牛津循证医学中心证据水平标准和临床试验的设计原则进行分析评价,结果随机对照试验文献占44.0%,推荐级别为B级的占44.0%,证据水平为2b级的占40.0%。由此可见,有关中药治疗绝经后骨质疏松症的临床研究论文的研究设计及论文撰写水平有待进一步提高。
椎动脉型颈椎病是中老年常见病。现代社会随着老龄化的来临及生活节奏加快,特别是网络技术的普及,椎动脉型颈椎病发病率在不断提高,并呈年轻化趋势。由于其发病机理复杂,单一疗法难取佳效。笔者近年来采用川脊汤加减配合手法治疗椎动脉型颈椎病疗效满意。现报告如下。1临床资料1.1一般资料 将127例住院椎动脉型颈椎病患者按住院顺序随机分为两组。治疗组64例,男31例,女33例;年龄20~71岁,平均40.9岁;病程1个月~10年,平均3.4年。对照组63例,男30例,女33例;年龄21~68岁,平均41.0岁;病程2个月~9.6年,平均3.5年。两组性别、年龄、病程等无明显差异,具有较好可比性(P>0.05)。1.2诊断标准 参照第二届颈椎病专题座谈会所拟定的关于椎动脉型颈椎病的诊断标准[1]。①曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕;②旋颈试验阳性;③X片显示节段性不稳定或钩椎关节增生;④伴有交感神经症状;⑤除外耳源性眩晕、眼源性眩晕;⑥除外椎动脉Ⅰ段和Ⅲ段供血不全,神经官能症与颅内肿瘤。2治疗与观察方法2.1治疗组:川脊汤加减,药用黄酒60g,葛根、丹参各30g,赤芍、当归、川芎、牛膝各15g,桃仁、红花、生姜各9g,老葱3根,红枣7个。头晕目眩剧者,加天麻、钩藤、泽泻各9g;头痛者,加蔓荆子、白芷各9g;耳鸣者,加石菖蒲、蝉蜕各9g;上肢麻木者,加姜黄9g,川乌、草乌各6g;呕吐者,加半夏、竹茹各9g。水煎分两次服,日1剂,15天为1疗程。同时配合手法治疗,在颈肩背部行揉、滚手法,并按压阿是穴,头面部沿督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经行推法,最后在百会穴行振法后结束。每日1次,每次30分钟,15天为1疗程。2.2对照组:5%葡萄糖注射液250ml、尼莫地平4mg静脉滴注。每日1次,15天为1疗程。2.3观察指标:①治疗前后主要症状、体征的变化情况;②治疗前后椎动脉、椎-基底动脉平均血流速改善情况。2.4观察方法:主要症状、体征采用记分法[2]。①眩晕:重度(不能睁眼视物或动则眩晕、猝倒)0分;中度(间歇性眩晕,眩晕时间较长,头部扭转到一定位置时眩晕)1分;轻度(偶然眩晕,时间较短)2分;正常者3分。②头痛:剧烈疼痛(非镇痛药无法控制)0分;中度(可以忍受)1分;轻度(稍感头痛)2分;正常者3分。③旋颈试验:头左右转侧偏离矢状线300即头晕者0分;偏离矢状线300~600 即头晕者1分;偏离矢状线600~900 即头晕者2分;正常者3分。2.5统计学处理方法:用SPSS10.0软件进行统计学处理,计数资料均用 ±s表示,对治疗前后的数据用配对t检验,组间比较采用两样本均数t检验。3治疗结果3.1两组治疗前后主要症状、体征评分比较 经1个疗程治疗后统计疗效,结果见表1,两组症状、体征改善情况比较,差距均有统计学意义(P<0.01);治疗组优于对照组(P<0.01)。3.2两组治疗前后椎动脉、椎-基底动脉平均血流速比较 经1个疗程治疗后,结果见表2,两组治疗后椎动脉、椎-基底动脉平均血流速均较治疗前明显提高(P<0.01);治疗组优于对照组(P<0.01)。表1 两组治疗前后主要症状、体征评分比较 分 ±s 组别例数眩晕 头痛 旋颈试验治疗前(后)治疗前(后)治疗前(后)治疗组641.5±0.5(2.6±0.4)﹡1.4±0.7(2.5±0.3) ﹡1.3±0.6(2.4±0.5) ﹡对照组631.4±0.5(2.1±0.5)1.5±0.4(2.0±0.5)1.2±0.5(1.9±0.6)注 治疗后与对照组比较:﹡P<0.01(下同)表2 两组治疗前后TCD显示平均血流速比较 cms-1 ±s 组别例数椎-基底动脉椎动脉治疗前(后)治疗前(后)治疗组6424.13±2.57(31.91±2.59)﹡21.06±1.60(28.11±1.95)﹡对照组6324.22±2.60(27.61±2.52)21.32±1.56(25.72±1.92)4讨论 颈椎退变失稳,压迫已粥样硬化的椎动脉及椎动脉周围的神经丛,引起交感神经兴奋性增高,儿茶酚胺释放增多,致椎—基底动脉及颈内动脉系统血管痉挛,椎动脉供血不足,是椎动脉型颈椎病的发病机理。由于发病机理复杂,给治疗带来了困难。 椎动脉型颈椎病属中医“眩晕”等症范畴。《素问·至真要大论》中有“诸风掉眩,皆属于肝”之说,《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣”,《丹溪心法·头眩》也有“无痰不作眩”的记载,说明虚、风、痰在本病的发病中占主导地位。但《医灯续焰》曰:“眩晕有因于死血者,血死则脉凝泣,脉凝泣则上注之力薄矣,薄则上虚而眩晕生矣。”《直指方》亦云:“瘀滞不行,则生眩晕。”加之椎动脉型颈椎病呈年轻化趋势,故笔者认为气滞血瘀是本病主要病机。治宜行气化瘀,升清通络。方中葛根升清通络;赤芍,当归,川芎,桃仁,红花,牛膝,丹参活血化瘀;生姜,大枣调和营卫;黄酒,老葱通络开窍。诸药相伍,使气血畅通,清阳得升。现代医学证实,葛根、当归、川芎、桃仁、红花、丹参等可降低全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原等,改善微循环,消除局部充血、水肿等[3]。手法一方面可调整颈椎力学平衡,减轻对椎动脉及周围神经丛的刺激;另一方面能活血通络,缓急止痛,改善局部血运,缓解椎动脉痉挛状态。其与中药疗法相配合,治疗机制明显优于仅能扩张血管,缓解血管痉挛的对照组,故奏捷效。